Intakeformulier

Naam en voorletters

E-mailadres:*

Geboortedatum

1. Klachten en hulpvraag

Vanwege welke klachten of problemen komt u naar Psychotherapiepraktijk Van Duijn?

Geef hier een eventuele aanvulling op eerder aangegeven klachten

Probleemlijst

Overig, namelijk:

Wat is volgens u de reden van het ontstaan van de klachten?

Welke verandering wilt u concreet bereiken in de behandeling? Zijn hier prioriteiten in?

Welke pogingen heeft u reeds ondernomen om verandering teweeg te brengen? Wat hielp wel en niet?

Heeft u eerdere behandeling gehad voor deze of andere psychische klachten? Zo, ja: waar, wanneer, wat was de aanleiding, wat heeft u geleerd in de behandeling, wat heeft u gemist?

Geeft u toestemming voor het raadplegen van eerdere zorgverleners ten behoeve van goede gegevensoverdracht?*

2. Algemene gezondheid

Heeft u lichamelijke klachten/ gezondheidsklachten?

Bent u ooit langdurig ziek geweest?

Bent u momenteel onder behandeling van een arts/specialist? Zo ja, bij wie, sinds wanneer en waarvoor?

Medicatie, nu en in het verleden

Medicament, dosering, voor welke klachten, in welke periode?

Rookt u en zo ja, hoeveel?

Gebruikt u of heeft u substantieel alcohol gebruikt? Zo ja, wanneer en hoeveel?

Gebruikt u of heeft u soft- of harddrugs gebruikt? Zo ja, wanneer en hoeveel?

Doet u aan sport of andere lichaamsbeweging? Wat is de frequentie en duur hiervan?

Zijn er bijzonderheden bij plassen, ontlasting en/of toiletgang? (vaak/weinig/moeizaam/etc). Zo ja, graag toelichten.

Zijn er bijzonderheden bij inslapen, doorslapen en/of mate waarin u uitgerust wakker wordt?

Zijn uw psychische klachten van invloed op uw eetpatroon (meer, minder, (on)gezonder) of gewicht (afvallen/aankomen)?

4. Werk / inkomen

Wat voor werk doet u? Wat is uw bron van inkomsten?

Anders, nl.:…

Bent u tevreden met uw huidige werk/inkomstensituatie? Waarom wel/niet?

5. Vrije tijdsbesteding

Wat doet u in uw vrije tijd?

6. Partner (Indien u geen partner heeft kunt u door gaan naar punt 7)

Sinds wanneer heeft u een relatie met uw huidige partner?

Wat is zijn/ haar naam en leeftijd?

Wat is het beroep van uw partner?

Is uw partner onder behandeling (geweest) voor psychische klachten of problemen? Zo ja, voor welke klachten, bij wie, waar en hoe lang?

Is uw partner onder behandeling (geweest) voor lichamelijke klachten of problemen? Zo ja, voor welke klachten, bij wie, wanneer en hoe lang?

Hoe is de relatie met uw partner op de volgende gebieden (graag een kruisje zetten)

a. praten met elkaar

b. financiële zaken

c. huishouden

d. seks/intimiteit

e. kinderen

f. familie

g. schoonfamilie

h. vrienden

i. vrije tijd

Sterke kant van uw relatie

Minder sterke kant van uw relatie

Op welke wijze wordt u partner geconfronteerd met uw klachten?

Hoe gaat uw partner met uw klachten om?

Wat is volgens uw partner de reden van het ontstaan van de klachten?

7. Kinderen (Indien u geen kinderen heeft kunt u doorgaan naar punt 8)

Wie maken deel uit van uw gezin, wat is de leeftijd van de kinderen (of verwacht u een kind) en wonen zij de hele week bij u?

Wie zorgt er nog meer voor de kinderen?

Zijn er met één of meer van uw kinderen problemen?

Eventuele toelichting

Lukt het u, ondanks uw situatie, om de kinderen voldoende zorg te bieden?

Wanneer dit niet lukt, wie kunt u dan om hulp vragen?

Wat merken de kinderen van uw situatie of uw klachten van aanmelding en heeft u een idee wat uw situatie voor de kinderen betekent?

8. Ouderlijk gezin

Hoe zou u uw zelf als kind beschrijven? (basisschoolleeftijd)

Hoe heeft u als kind uw vader beleefd?

Leeft uw vader nog?

Leeftijd

Indien van toepassing: jaar en leeftijd bij overlijden

Hoe heeft u als kind uw moeder beleefd?

Leeft uw moeder nog?

Leeftijd

Indien van toepassing: jaar en leeftijd bij overlijden

Hoeveel broers en zussen heeft of had u, leven zij nog en hoe is het contact met hen (verlopen)?

Zijn of waren uw ouders bij een kerkgenootschap aangesloten?

Hoe is naar uw mening de sfeer in uw ouderlijk gezin te beschrijven?

Is één van uw familieleden bekend met psychische klachten?

Toelichting

Sterke kant van uw stamgezin

Minder sterke kant van uw stamgezin

9. Ingrijpende gebeurtenissen

Wat zijn bemoedigende (positieve) gebeurtenissen geweest in uw leven?

Wanneer hebben deze plaatsgevonden?

Op welke wijze heeft dit uw blik op het u zelf, anderen en het leven veranderd?

Wat zijn de meest ingrijpende en aangrijpende gebeurtenissen geweest in uw leven?

Wanneer hebben deze plaatsgevonden?

Op welke wijze heeft dit uw blik op het u zelf, anderen en het leven veranderd?

Wat heeft u wel en niet geholpen om met deze gebeurtenissen om te gaan?

10. Sociale contacten

Bent u tevreden over uw sociale contacten

Wie zijn de belangrijkste mensen in uw leven?

Wat vindt u leuk met hen te doen?

Deelt u uw klachten met hen?

11. Religie / spiritualiteit / levensovertuiging

Heeft u een ‘levensmotto’?

Heeft u een geloofs-, spirituele of levensovertuiging?

Welke rol speelt het geloof/deze overtuiging in uw dagelijks leven? (hoe, betekenis)

12. Overige

Heeft u zelf nog vragen, opmerkingen of andere zaken die van belang zijn en in bovenstaande onvoldoende terug zijn gekomen?

13. Behandelovereenkomst

Om behandeling te kunnen starten dient u op de hoogte te zijn en akkoord te gaan met de inhoud van de behandelovereenkomst. Bekijk hier de behandelovereenkomst: https://praktijkvanduijn.nl/behandelovereenkomst/

Geeft u toestemming tot informatieuitwisseling met uw huisarts? (over ingezette behandeling, voortgang en resultaten)*

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.